שערוריית וועדות החריגים: בקשות לתרופות מצילות חיים נדחות ע"י קופות החולים

דו"ח חדש של מרכז המחקר והמידע של הכנסת, שהתפרסם ב"ישראל היום" חושף כי למשרד הבריאות אין מידע על מצוקות החולים הזקוקים לתרופות שמחוץ לסל, ובנוסף, הוא גם מקבל באופן כמעט אוטומטי את עמדות קופות החולים שלא מאשרות מימון תרופות, גם כשנטען כי ועדות החריגים שלהן פועלות בניגוד לחוק ולהנחיות משרד הבריאות עצמו.

וועדות החריגים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת מקבלות מדי שנה אלפי בקשות למימון תרופות יקרות שלא כלולות בסל התרופות, חלקן מצילות ומאריכות חיים, אך רק כמחצית מהחולים זוכים לאישור המיוחל.

• חיסולו של מרוואן עיסא – מספר 3 בחמאס | גם בכיר חמאס ר'זי אבו טמע, חוסל באותה התקיפה
• היועמ"שית מיארה: "יש להיערך לגיוס חרדים כבר באפריל" | נתניהו ביקש ארכה לקראת הדיון בבג"ץ
• נתניהו: מספר האזרחים שנהרגו בעזה נמוך בהרבה מהדיווחים | "בדרך לפעולה ברפיח"
• מפגין שמאל נשך שוטרת כשעמד מול הכנסת בירושלים
• מהפך מטלטל בבית שמש | ספירת הקולות של שלב ב' בעיצומה

למרות שלפעמים מדובר על שאלה של חיים או מוות עבור החולה שמבקש את האישור, מסתבר שבמשרד הבריאות ובאגף לפיקוח על קופות החולים, אין מנגנון בקרה שוטפת וקבועה לבדיקת התנהלות הוועדות והליך קבלת ההחלטות.

על פי דו"ח מרכז המחקר והמידע של הכנסת, המצב הגיע לידי כך, שלהנהלת המשרד, האמונה על בקרה ופיקוח של תפקוד קופות החולים, אין מידע על עבודת הוועדות, פניות הציבור, זמני ההמתנה למענה וגם לא למצוקה של אלפי החולים הזקוקים לתרופות, לעיתים כדי להציל את חייהם.

עורכי דין ועמותות שמלווים חולים במאבקיהם מול ועדות אלו טוענים, כי בשנה האחרונה חלה החמרה בזכויות החולים. לדבריהם, במקרים בהם החולים תובעים את קופות החולים בבתי הדין לעבודה, מקבל משרד הבריאות את עמדות הקופות כמעט באופן אוטומטי וגורף, גם כאשר התובעים מעלים טענות קשות על כך שהוועדות פעלו בניגוד להוראות החוק, לפסיקה ולהנחיות משרד הבריאות עצמו. לטענת עורכי הדין, בשנים עברו הנושא היה "קפדני והוגן הרבה יותר בבדיקת טענות החולים על ועדות החריגים בקופות".

על פי הדו"ח, בשנים 2021-2019 הוגשו לוועדות החריגים בקופות החולים כ־14 אלף בקשות למימון תרופות מחוץ לסל, ורק כמחציתן אושרו. בפועל, גם לקופות עצמן אין רישום מסודר של כלל הפניות לוועדות אלו. בנוסף, לציבור אין מספיק מידע על עצם אפשרות הגשת בקשות לוועדות אלה, ופעמים רבות ההחלטות ניתנות לפונים ללא הסבר ונימוק לדחיית הבקשה.

עוד מבחזית החדשות

הדו"ח מתבסס על מידע מקופות החולים ומעמותות וארגוני חולים, ובהם עמותת "חברים לרפואה" המספקת תרופות וייצוג משפטי ללא תשלום בועדות החריגים, העמותה ע"ש קרן דולב לצדק רפואי שמייצגת חולים מול הוועדות, האגודה לזכויות האזרח והקואליציה למחלות נדירות.

את הדו"ח הזמין חה"כ אורי מקלב, טרם מינויו לסגן שר והוא טוען כי הדו"ח "מלמד שיש אלפים רבים של ממש שאינם מודעים לכך שהם יכולים לפנות אל ועדות הערר. יש אפילו פניות רבות לתרופות נצרכות ולאו דווקא חדשניות או יקרות, שהחולים לא מקבלים אותן במסגרת סל התרופות".