כל אזרח במדינת ישראל זכאי לביטוח בריאות ממלכתי על פי החוק ומתוקף קופת החולים בה הוא חבר. יחד עם זאת, למרות זכות חשובה ולא מובנת מאליה זו שקיבלנו, מדובר בביטוח בסיסי מאוד בהיקפו והכיסויים שאותם הוא מציע, אינם כוללים לרוב שירותים רחבים וחשובים נוספים. אותו החוק למעשה קובע כי כל קופות החולים יציעו סל בריאות בסיסי זהה ולשם קבלת כיסויים נוספים, יש לרכוש פוליסה נוספת דוגמת זו של ביטוח בריאות פרטי, הכולל בנוסף כיסויים של קבלת תרופות עבור מחלות נדירות יותר וניתוחים מורכבים בחו"ל למשל, או לחלופין להרחיב את זו הקיימת.
מהם אותם הכיסויים הנוספים ואילו הבדלים עיקריים קיימים בין ביטוח הבריאות הממלכתי לאלו הפרטיים שמציעות חברות הביטוח השונות?
סל בריאות ממלכתי וביטוחים משלימים
מושלם, זהב, פלטינום, פרמיום ו-VIP – כל אלו שמות של פוליסות ביטוח משודרגות שמציעות קופות החולים השונות ועדיין, אף אחת מהן אינה מציעה כיסוי טוב ומקיף יותר מזה שמציע ביטוח הבריאות הפרטי שעליו נרחיב מיד.
בתוך כל הפוליסות המקיפות יותר, נפתחת תחרות בין קופות החולים המתקיימת במספר מישורים: המחיר, בראש ובראשונה, הכיסויים ומה הם מכילים וכמובן, גובה הכיסוי. כדי לכבוש את ליבם של האזרחים ולהביאם לרכוש את הביטוח בקופה מסוימת, תציע כל אחת מהן סל נוסף מפורט במיוחד ובו מגוון רחב של כיסויים אשר חלקם אינו באמת רלוונטי או משמעותי.
לעומתם, מציע היום הביטוח המשלים, או בשמו המקצועי שב"ן, כיסויים מחייבים שכדאי שיכללו בפוליסה שכן מדובר בכיסוי של ניתוחים מורכבים, תרופות וטיפולים שאינם כלולים בסל הבסיסי וכמוהם גם ייעוץ עם רופאים מומחים ומנתחים. כאן נכנסים למשוואה ההסדרים והחלופות. כל קופת חולים נמצאת בהסדר כזה או אחר עם רופאים מסויימים ולמרות שישנם כאלו מומחים בכל תחום, מאפשר הביטוח המשלים ייעוץ או טיפול רק באמצעות רופאים הנמצאים בהסדר שכזה. ככל שמדובר בתרופות, גם בענף זה קיימת תחרות בין חברות פארמה שונות, מה שאומר שקופת החולים אליה אתם משתייכים רשאית להציע לכם חלופה זולה יותר לתרופה עליה קיבלתם מרשם ואפילו מוצר מתחרה על אותו סוג טיפול.
נוסף להרחבות שצויינו, הביטוחים המשלימים נותנים גם מענה רפואי לטיפולי פוריות, בדיקות נדירות, טיפולי שיניים, רפואה אלטרנטיבית ועוד. עוד טרם סקירת האפשרויות הפרטיות המוצעות בתחום, כדאי לזכור שביטוח משלים, גם אם נרכש קופות החולים, מחייב וחשוב עבור בריאותכם ושל בני ביתכם וכן עבור השקט הנפשי שלכם.
המישור הפרטי
כאן אנו מגיעים לביטוח הבריאות הפרטי: מגרש אחר לגמרי, עם יתרונות גדולים ומחירים שונים ומשתלמים. על אף תקנים, רגולציות ופיקוח מחמיר במיוחד על חברות הביטוח הפרטי, מדובר כאן על עולם מפורט ומקיף בהרבה של כיסויים וכמובן, על קיומה של תחרות גדולה יותר על ליבו וארנקו של האזרח המבוטח.
בניגוד לקופות החולים, חברות הביטוח הפרטי מציעות ייעוץ וטיפול רפואי עם כל רופא ומומחה בארץ, בין אם בכיסוי מלא ובין אם בהחזר כספי של 80%, חיסכון משמעותי שצפוי להגיע גם למאות ולעתים אף לאלפי שקלים. רמת הכיסוי של הניתוחים המורכבים עולה אף היא וכוללת גם כאלו המתנהלים בחו"ל כשהכיסוי כולל הטסה, ליווי רפואי ואישי, אשפוז והחלמה, בנוסף לעלות הניתוח עצמו המכוסה גם כן.
גם במקרה של מחלות נדירות, מציעות הפוליסות הפרטיות כיסוי הולם ותרופות שאינן כלולות בשום סל, ואפילו כאלו ניסיוניות שעלויותיהן בלתי נתפסות וברוב המקרים גם אינן ניתנות להשגה עבור האזרח. למען הסדר הטוב, חשוב להדגיש כי אין כל בעיה לרכוש פוליסת ביטוח פרטית בנוסף לזו של הביטוח המשלים, אך חשוב להקפיד ולעבור על האותיות הקטנות ולערוך השוואות כדי להימנע ממצב של כפל ביטוחי. ברמת העיקרון, האחריות לעדכן אתכם במצב זה מוטלת על הגורם המבטח אתכם ועדיין, מומלץ שתוודאו זאת בעצמכם שכן זה יכול לחסוך לכם לא מעט כסף.
משחק הסיכונים
ככל שמדובר בביטוח, הדבר החשוב הוא לדעת לנהל סיכונים. חברות הביטוח (וגם קופות החולים) הן גופים עסקיים שמטרתם להרוויח. כל כיסוי והצעה שתקבלו משוקללת ומתומחרת בהתאם להסתברות שמשהו שאתם מכוסים עליו אכן יקרה בפועל ומכאן שבין הפוליסות השונות, יכול להיות פער מהותי במחיר וכי לא כל פוליסה צפויה להתאים עבורכם. לכן, השתדלו לא להתפשר על בריאותכם ומאידך גם לא לוותר על הפוליסה הנכונה והמותאמת לכם ולדרישותיכם.
לסיכום, קיימים היום בישראל שני סוגי ביטוח בריאות עיקריים: האחד ממלכתי והשני פרטי. בשעה שסל הבריאות הממלכתי כולל לרוב שירותים בסיסיים לו זכאי כל אזרח, הפרטי לעומתו כולל גם כמה נוספים כמו בחירת רופאים מומחים ומנתחים ורכישת תרופות נדירות ומכאן שחשיבות ההחזקה בו גבוהה במיוחד.
