המדע והאחריות מאחורי אסון הר המירון

אסון נורא כמו שהיה בהר המירון יוצר בקע עמוק בין מי שהיה שם לבין מי שלא. קשה למי שצופה מבחוץ להבין איך אסון כזה יכול להתרחש, ואיך עוברים ממצב של צפיפות נורמלית למצב שבו אי אפשר לנשום. מי שהיה שם יכול להרגיש אשמה על כך שלא ראה את הנולד. אשמה על שלא עשה מספיק. אבל אם מסתכלים על המדע שמאחורי אירועי רמיסה המוניים, על הידע שצברו מדענים ומהנדסים על אירועים אלו, מבינים עד כמה מי שהיו שם נקיים מאשמה. ידע זה יוכל לעזור לנו גם להבין איך אפשר למנוע אסונות כאלו בעתיד, ולעזור לנו להבין ממי עלינו לדרוש אחריות.

אירועי רמיסה המוניים לא מיוחדים לאירועים דתיים. הם יכולים לקרות בכל מקום בו התשתית אינה מסוגלת לקלוט את כמות הקהל. הנה מספר דוגמאות מהשנים האחרונות. ב-2017, כ-22 איש מתו במומבאי שבהודו באסון דריסה בתחנת רכבת כאשר המון אדם ניסה להגיע לארבע רכבות שהגיעו סימולטנית. ב-2010 כ-21 בני אדם מתו באירוע במנהרה שהובילה לפסטיבל מוזיקה בגרמניה. גם בישראל, מתו כשלושה בני נוער בפסטיבל מוזיקה בערד ב-1995. 

מי לא אשם באסון כזה? הציבור שעלה להר המירון לא עשה שום דבר שיוביל לאסון כזה: הבעיה היא בתשתית, באישור האירוע, ובניהול ההמון. למי שלא היה שם קשה להבין איך אירוע כזה נוצר, ומכאן יכול בטעות להאשים את המשתתפים עצמם. אך זו טעות קשה. מדענים שחקרו מספר רב של אירועים בעולם מצביעה על האופן המהיר והמפתיע בו אירועי רמיסה קורים. ברוב המקרים, אירועים כאלו קורים כאשר כמות גדולה של בני אדם נשפכת מאזור גדול למסדרון צר. במצב כזה, האנשים הנכנסים לתוך המשפך לא יודעים מה קורה בהמשך. ללא ידיעתם, הם מפעילים לחץ על מי שנמצא בתוך המסדרון. כאשר יש צפיפות גדולה, מעל לשישה אנשים למטר מרובע, אנשים כבר לא יכולים להחליט לאן הם הולכים. נסו לדמיין את הצפיפות של שישה אנשים למטר מרובע: פתחו את ידיכם ודמיינו שבתוך הריבוע שידיכם יוצרות אתם מחבקים כשישה אנשים בוגרים. בצפיפות זו, גלי לחץ חזקים מתחילים לעבור בתוך ההמון ומפעילים כוחות הרסניים על מי שנמצא שם. 

מי עוד לא אשם? הרבה פעמים נוטים להאשים אלמנט מקרי שיתכן והיה הגורם המתניע לאירוע. למשל, בימים הראשונים לאחר האסון היו דיווחים על כתמי שמן שגורמים לאנשים ליפול. אנו עדיין לא יודעים איך בדיוק האסון התרחש, אבל אפשר להגיד בזהירות שהאלמנט המתניע הוא לא משמעותי מאוד. ברגע שכמות עצומה של אנשים נשפכת לאזור צר, ישנם סיבות רבות שיכולות להתחיל אירוע רמיסה כזה. אפילו אדם אחד שנופל יכול להתחיל תגובת שרשרת שתוביל לאסון. הרבה מתפללים בשנים קודמות דיווחו שהמסדרון שמוביל מאירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון היה עמוס ומאיים גם בעבר. בזהירות אפשר להגיד שאזור זה היה מסוכן ומועד לפורענות באופן קבוע, והסיכוי לאסון היה גבוה ללא קשר לגורם המתניע.

מי עוד לא אשם? הרבה פעמים אנו תולים את האחריות ב״תרבות הסמוך״ שמתארת חוסר אמונה מסוימת ליכולת של הישראלים לפתור בעיות. אך עלינו לבדוק האשמה זו בביקורתיות. בתחומים רבים בישראל אנו רואים כי אנו מסוגלים לפתור בעיות בצורה יסודית מאוד: החל מתלמידי ישיבה חריפים בישיבות וכלה במדענים שזוכים בפרסי נובל. אנו רואים איך בתחומים מסוימים בחיינו, ישראל מגיעה להישגים הגדולים בעולם, הישגים הנובעים מחשיבה יסודית, מאורגנת, וצופה פני הנולד. אנו רואים גם איך רגולציה אפקטיבית הורידה את זיהום האוויר בישראל ושיפרה צדדים רבים בחיינו. אם כך, עלינו להבין מדוע רגולציה זו לא התקיימה כאן וללמוד מה עלינו לעשות בעתיד כדי שאנו וילדינו לא נהיה בסכנה בעתיד. 

אז את מי אני מאשים? ראשית את מי שאחראי על התכנון של מעברי הקהל בהר המירון. ללא מסקנות ועדת חקירה ממלכתית קשה להישען על מידע מוסמך, אך על סמך העדויות הקיימות אטען שהאזור בו עבר ההמון תוכנן באופן חסר אחריות ומסוכן. פינוי מספר רב כל כך של משתתפים דורש מספר יציאות לשחרור הלחץ, ולא רק יציאה אחת בה הסיכוי לרמיסה הוא גדול. המסדרון בו אירע האסון לא אפשר קשר עין ותקשורת בין מי שנמצא בו למי שנכנס עליו. כמו כן, לא היו בו פתחי מילוט המאפשרים יציאה מהאזור המסוכן. הידע לגבי תכנון מעברי קהל כבר קיים בעולם עשרות שנים ואי שימוש בידע זה הנו רשלני ביותר. החולשות בתכנון האזור לא באו לידי ביטוי גם כאשר האירוע אושר. בעת אישור האירוע ניתן לחשב את מספר האנשים המקסימלי שאפשר להכניס בבטחה למתחם, אך לא נראה שהיו מגבלות כלשהם על מספר המשתתפים. 

אם האזור מסוכן למעבר, אז עולה החשיבות של שליטה בקהל (crowd control). בעולם יש ידע מוצק בנהלים ושיטות לניהול תנועת ההמון, נהלים שתפקידם למנוע אסונות כאלו ואחרים. גם כאן, אין עדיין נתונים ברורים ומסקנות חקירה, אך על פי עדויות הקורבנות של האירוע הנורא הזה, נראה שאלמנטים חשובים של שליטה בקהל לא בוצעו. אם יש משפך שבו עובר קהל גדול, חובה על כוחות הביטחון או מפיקי האירוע לווסת את כניסת הקהל. עליהם לדעת אם מתפתחת סכנה ובמקרה זה להפנות את התנועה לאיזור אחר. גם כאן, לא נראה שהיה יישום מספק של נהלים וטכניקות לניהול תנועת ההמון. 

האנשים שנפלו באסון הנורא הם קורבנות של מי שתכנן את המתחם, מי שאישר את האירוע, ומי שהיה אחראי על ניהול השליטה בקהל. העובדה שהאסונות רמיסה כאלו מתרחשים כתוצאה ממספר רב כשלים לא יכולה לנקות אף אחד ממקבלי ההחלטות מאחריות. להפך, העובדה שהתשתית מסוכנת אומרת שאישור האירוע היה חייב להיות הרבה יותר זהיר. העובדה שהאירוע אושר אומרת שיש ליישם בצורה הרבה יותר חזקה טכניקות לניהול תנועת ההמון. אך בינתיים נראה שכל גורם מאשים את השני. אין זה אומר שעלינו להאשים את דרגי השטח. ראינו כי מספר שרי ממשלה היו מעורבים בקביעה של נהלי הכניסה להילולה בהר המירון, ואף התרברבו בנושא בתקשורת. אנו זכאים לדעת האם הסכנה לרמיסה נלקחה בחשבון, ואם לא אז מדוע? עלינו לדרוש ולשאול האם תכנון המתחמים בהר לקח בחשבון את בטיחות המתפללים, ואם לא אז מדוע? רק אם נדרוש אחריות ממי שמתכנן, מאשר, ומנהל את האירועים, נוכל לוודא שאירועים כאלו לא יחזרו בשנית. 

—

הכותב הוא ראש התוכנית לתואר ראשון בהנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת תל אביב